Обещание в начале реформы — «будет лучше, чем вчера». А это зависит от того, кто реформатор. И плохо – если это дилетанты: они всё знают и умеют; особенно после поездки в более благополучную страну Европы , где им покажут успехи этой страны, дадут советы и пообещают помочь в реализации их программ.
Затем – существующее разрушают, а строить без собственных знаний и опыта не получается.
Главным богатством страны является его народ. Посмотрим как делают реформы по сохранению его здоровья, обеспечению медицинской помощью.
Начнём с организации здравоохранения.
В «старых» странах Европы есть свои сложившиеся системы оказания медицинской помощи и они разные. Реформаторы где-то что-то посмотрели и начали работу. Сперва упразднили основной регулятор всех процессов – Министерство Здравоохранения. А дальше легче: реформа стационарной, амбулаторной и скорой медицинской помощи с целью организации частной медицины.
Еще в 80-е годы проводилось комплексное изучение состояния экологии и здоровья населения Эстонии. Оказалось, что заболеваемость в Нарве детей в 3 -4 раза , а взрослых в 1,5 -2 раза выше, чем в более экологически благополучных районах (в Тарту). Да и современные отдельные исследования показывают, что в Ида – Вирумаа и сегодня те же проблемы.
Изучено было загрязнение почвы территории Нарвы вредными веществами. Были оформлены карты результатов ( возможно, что они хранятся в архиве до сих пор).
Однако, всё это не учитывается при планировании потребности и доступности медицинской помощи жителям Нарвы. Основной принцип – всем поровну.
Уменьшается коечный фонд, с опозданием открываются койки для долечивания и реабилитации. Оценка работы стационаров делается без учёта «факторов риска» при поступлении больного на лечение. За счёт централизации коек в Йыхви существует проблема с госпитализацией нарвитян по отдельным профилям. Доступность населению в поездке на консультацию и в посещении больных в стационаре в Йыхви резко ухудшилась. В Нарве существует проблема врачей – новые в Нарву не едут, приглашать из других стран трудно. Не учитываются возможности Нарвы как пограничного города (политика прежде всего!).
Негативными оказались результаты введения «семейной медицины» двадцать лет тому назад. Нет ни одной страны в Европе, где система «семейного» врача была бы основой оказания амбулаторной помощи. Перед началом реформы не были учтены возражения ведущих специалистов – практиков и теоретиков. Так, профессор Н. Эльштейн в статье «Семейный врач: иллюзия и здравый смысл» писал : « Развитие медицины не имеет обратного хода. Во всём мире убеждены, что её сила в добольничной помощи. В наших условиях – в современной, хорошо оснащённой поликлинике. Не следует ли проявить мудрость и мужество, отказавшись от того, от чего в настоящее время уходят все цивилизованные страны?».
Д-р П. Мардна: « У реформы, о которой мы говорим, нет ни анализа ныне здравствующей системы медицинской помощи первого звена, ни того же самого для новой системы».
Д-р А. Мойстус, главный врач скорой медицинской помощи Таллинна, в статье «Лечить начнёт охранник» (1999) отмечал, что газета Союза шведский врачей писала, что с точки зрения пациентов эстонская СМП являлась лучшей в Европе.
Многие зарубежные специалисты предостерегали от бездумного разрушения существующей системы медицинской помощи в Эстонии. Кстати, таких многопрофильных поликлиник не было и нет в странах Европы.
Разрушив действующие поликлиники, без достаточного финансового, юридического и организационного обеспечения ввели систему «семейного врача». Врач по приказу стал «семейным» (хотя, согласно программе ТГУ (1998 года) он им мог стать только после 3-х лет обучения в ТГУ), он должен быть «профессионалом» и в других специальностях, бизнесменом ( без должного обучения). Таким образом, предпринимательство в медицине навязали обществу в качестве государственной программы. И за два десятилетия «семейный» врач так и не стал семейным.
Пришли новые реформаторы — и с лозунгом «это была ошибка», начали создавать систему, подобную ранее существовавшей.
Еще одна проблема – организация экспертизы здоровья человека. Успешно работала система оценки временной и постоянной нетрудоспособности . В ней участвовали все врачи – лечебники, была возможность консультации по всем возникающим вопросам. При вынесении решения учитывались социальный статус, состояние здоровья, возможность трудоустройства и реабилитации.
И тут началась реформа. Система показателей нетрудоспособности переведена в процентное отношение и, соответственно,оплата проводилась согласно итоговому проценту.
Затем стали оценивать трудоспособность. Хотя анкетирование и врачебное заключение касается нетрудоспособности человека. При этом врач заносит данные о болезни человека, а врач-эксперт (кто и где – большой секрет) выносит решение, часто без осмотра самого больного ( что-то похожее на консультацию по телефону) и даже без изучения данных предварительного анкетирования.
В итоге реформы сделано большое открытие в области арифметики : постулат « от перемены мест слагаемых сумма не меняется» был отменён, стоило лишь поменять местами нетрудоспособность и трудоспособность (как части одного целого). Исчезло понятие «инвалид», а значит и отношение к ним (а они ведь остались). Новое понятие « пособие по трудоспособности» нелогично, поскольку это пособие на утраченную трудоспособность .
Ждём продолжения реформ.
Михаил Гальчик,
Специалист по социальной медицине и организации здравоохранения.