МЕДИЦИНА В ЭСТОНИИ: КТО ПОСТРАДАЕТ ОТ НОВОЙ РЕФОРМЫ. Нарвская Больница в течение трех лет потеряет 10 специализаций из существующих ныне 18, а в год, начиная с 2018-го, бюджет Нарвской больницы уменьшится более чем на 4 миллиона евро.

Нарвская Больница в течение трех лет потеряет 10 специализаций из существующих ныне 18, а в год, начиная с 2018-го, бюджет Нарвской больницы уменьшится более чем на 4 миллиона евро.

Реорганизация касается всех общих больниц Эстонии в связи с введением Больничной кассы новой программы географической доступности. В чем же причины таких радикальных изменений в заключении договоров между больничной кассой Эстонии и общими больницами на будущий 2016 год?
Газета «Нарва» уже писала в декабре минувшего года о данной проблеме (см. «Нарва» N 53/1295 от 31.12.2015). Однако, довольно сложно оценить ее масштаб с точки зрения обычного нарвитянина, который пострадает в первую очередь.

ПРОБЛЕМА РЕФОРМЫ

ЭБК направила 3 ноября общим больницам письмо с предложением планируемых изменений в специализированной медицинской помощи. Содержанием предложений было уменьшение с нового года количества покупаемых случаев лечения и объема финансирования. Это означает движение части специальностей в больницу высшего этапа. Например, на прием невролога пациент должен будет ехать в Пуру. Это реформа в медицине проводиться Больничной кассой в рамках программы географической доступности

Общий принцип этой программы – определить какие специальности должны быть доступны на местах (на уровнях общих больниц), какие — в центральных и региональных больницах. Для Нарвской Больницы полная реализация этой программы означает потерю 10 специальностей. Общая сумма договора этих специальностей в I-ом полугодии 2015 г. была более 2 млн. евро. ЭБК (Haigekassa) видит периодом реализации программы три года и планируемые изменения 2016 г. являются первым этапом этого. Таким образом для Нарвской больницы это означат уменьшение объема заключаемого с Больничной кассой договора, а для жителей Нарвы – уменьшение доступности определенных медицинских услуг, которые пациенты будут получать вне Нарвы.

Уже в 2016 г. более 900 случаев (другим словами — пациентов) планируется отдать IVKH (Ида-Вируская Центральная Больница). Такой подход Больничной кассы вызвал возмущение представителей общих больниц республики, а также вызывает множество вопросов у врачей по всей Эстонии.

ПОПЫТКА ОТСТОЯТЬ

Напомним, что на состоявшемся заседании Нарвского горсобрания депутаты подписали обращение к министру здравоохранения и труда Евгению Осиновскому.

В своем обращении депутаты высказали тревогу относительно ситуации, которая складывается в Нарве в связи с проведением реформы здравоохранения, предусматривающей применение в отношении города принципа «географической доступности медицинских услуг для населения». С целью обсудить возникшую ситуацию, депутаты пригласили министра на встречу с членами Нарвского горсобрания, Нарвской управой и руководством больницы.

КОМУ ВЫГОДНА РЕФОРМА?

Насколько оправдана данная реформа? Ведь независимо от того, происходит ли прием врача-специалиста в уезде или больнице высшего этапа, расходы не уменьшаются. Больничная касса таким путем экономии не добьется. Скорее всего, это означает для пациентов прибавляющиеся расходы и неудобства в виде поездки в Таллинн или Тарту. Не говоря о том, что очереди больших больниц по сравнению с местной больницей значительно длиннее. И хотя высказанная цель состоит в выравнивании доступности медицинской помощи при по-мощи изменений, то в действительности они уменьшают доступность амбулаторной помощи врачей-специалистов в уездах еще больше, а также увеличивается неравенство внутри системы.

Вполне логично предположить, что все изменения влекут за собой для больницы дополнительные расходы – изменения в персонале, преобразования в инфотехнологической системе и т. д. Ведь все происходящее в больнице связано между собой и сбалансировано.

Например, если уменьшается количество операций, уменьшится и нагрузка анестезиолога. Таким образом, его работа станет дороже и воз-никнет риск того, что в дальнейшем его просто не будет в больнице. Стоит учесть, что при уменьшении объемов лечения возникает опасность, что врачи будут принимать решение уходить. И это будет ударом как для стационарного, так и дневного лечения, ведь многие врачи работают в обоих.

И еще один важный вопрос, о котором почему-то многие не задумываются: почему пациенты должны оплачивать недостаток больничных касс расходами из своего собственного кармана, когда вынуждены ездить на прием в больницы в Ида-Вирускую Центральную Больницу (IVKH),Тарту или Таллинна?

МНЕНИЕ МИНИСТРА

В своем интервью на «Радио 4» 18 декабря минувшего года министр здоровья и труда Евгений Осиновский уверял слушателей, ссылаясь на председателя Больничной кассы Танеля Росса, что конкретные факты о ликвидации специальностей не соответствуют в большинстве своём реальности.

— Например, на следующий год первое предложение Haigekassa предвидело уменьшение бюджета всего на 1%, то, что составляет всего 130 000 евро. Я думаю, что при пересмотре этого первоначального предложения в ходе переговоров на самом деле объём бюджета для Нарвской больницы увеличиться, — убежденно говорил министр.

— К сожалению, вопрос не в том, что Нарвской больнице не выделяется достаточно средств, а в том, что они не умеют, не могут и не способны полностью выполнить тот объём договора, который им до сих пор предлагался, как в 2015 так и 2014 годах. Поэтому говорить о том, что, например, у них не хватит денежных средств — это совсем неправильно.

Что касается сокращения специальностей, то Haigekassa не закрывает специальности, т.е. не забирает возможности больницы предоставлять приёмы по конкретным специальностям, а Haigekassa просто не прописывает обязанность больницы предоставлять эту услугу по договору. А это значит, что фиксирование этих специальностей может продолжаться со стороны больницы в рамках всего договора, — считает Евгений Осиновский.

То есть, если исходить из слов министра, который должен хорошо разбираться в вопросах здравоохранения, больнице предлагается самостоятельно сохранить специальность врача, которую Больничная касса закупать больше не будет (говоря неофициальным языком, оплачивать никто не станет). Но появляется вопрос: а откуда взять деньги на зарплаты? Ведь бесплатно никто работать не станет! В Эстонии и так утечка специалистов медицинского профиля в Финляндию, Норвегию, Данию.

ОТВЕТ МИНИСТРУ

Комментарии Евгения Осиновского вызвали большой резонанс у людей, непосредственно связанных с медициной. Заведующая по лечебной части Пилле Летюка отправила публичное письмо министру здравоохранения и труда.

«Господин Евгений Осиновский! 18.12.2015.г Вы дали интервью русскоязычной передаче «Поле Зрения» для Радио 4. Ваши комментарии, которые прозвучали в передаче, были в первую очередь направлены жителям города Нарвы, и затронули принцип географической доступности, а так же содержали критику в адрес управления Нарвской больницей, качества оказываемых больницей услуг, а так же в адрес деятельности совета больницы и Городского Управления г.Нарвы. Но сперва хочу Вам коротко напомнить о конференции «Медицина 2016», которая проводилась 15 декабря. Отвечая там на мой вопрос по поводу письма от 3 ноября, которое было отправлено общим больницам, о развертывании географической доступности за предыдущие три года, Вы сказали, что мы не совсем правильно поняли смысл этого письма и среагировали очень эмоционально, и что Эстония достаточно маленькая страна и это поможет учитывать особенности каждого региона, и не должно реализоваться обязательно за три года, а за более длительный период времени. На обратном пути в Нарву мной овладели двойные чувства. С одной стороны, подозрение.

Ведь к этому времени было уже подписано и отправлено адресату (Вам и председателю правления Больничной Кассы Эстонии) обращение руководителей общих больниц. Так же свое мнение публично выражали многие руководители местных самоуправлений. Мое подозрение стояло в том, что, каким образом такое большое количество людей, в том числе и компетентные в медицинской политике люди, могли понять это письмо не правильно. С другой стороны, сказанные Вами слова дали надежду на то, что окончательные решения еще не приняты и дебаты еще впереди. Еще по дороге домой перечитала информационное письмо Больничной Кассы Эстонии от 3 ноября, которое удивило общие больницы. Но этих моментов, которые как Вы утверждали там скрываются, я не нашла. Возвращаясь к Вашему интервью от 18 декабря для Радио 4, то прослушав его я получила настоящий сюрприз. Выходит, что географическая доступность не является …. географической доступностью. Если больничная касса на своей веб-странице объясняя принцип географической доступности декларировала, что специальности III степени должны быть доступными для пациента в четырех местах в Эстонии, то из Ваших объяснений видно, что тут имеются в виду специальности, оказание услуг которых больничная касса от общих больниц не требует (в договоре они отдельно не отражены), но больницы имеют право эти услуги оказывать… в рамках общего договора. Вы привели пример амбулаторной пульмонологии. Что это не значит, если в следующем году больничная касса не покупает от Нарвской больницы эту услугу, то пульмонолог остается без работы, а он может продолжать работу в рамках общего договора.

Если это не демагогия, то я не знаю, что это. Потому что, если больничная касса уменьшает объем договора внутренних болезней за счет специальности пульмонолога, то пульмонолог может продолжать работу только за счет уменьшения объема работы какой- то другой специальности. Исходя из Ваших слов, тут мы не имеем дело с географической доступностью, а с обновленной версией требований, предъявляемых к общим больницам. Конкретно о Нарвской больнице Вы говорите, что первоначальное предложение больничной кассы (для развертывания географической доступности) уменьшило бы объем договора больницы на следующий год на 1%, и таким образом, утверждения о недостаточных денежных средствах неверны, как и другие позиции, высказанные руководителем больницы. Почему Вы не уточняли, что в первом письме Больничной Кассе Эстонии и на Ваше имя (на которое мы, не смотря на заданные конкретные вопросы, не получили ответа) мы подчеркнули, что не можем давать оценку на влияние бюджета на следующий год, так как не знаем весь объем договора. Нам несколько раз дали понять, что, например, договор стационара планируются сокращать примерно на 10%. О влиянии на деятельность Нарвской больницы, а так же на пациентов города мы в основном говорили в рамках полной реализации географической доступности.

Потенциальное уменьшение объема договора специальной врачебной помощи почти на 2 миллиона евро в полугодие — это цифра было выказана больничной кассой (при встрече с советом больницы), а не в результате наших расчетов. Вы указываете, что Нарвская больница не умеет, не может и не способна (именно в этой очереди) выполнять договор, который предлагает Больничная касса.

И опять Вы не оговорили несколько важных моментов, без которых решение вопроса остается неполным и вводящим в заблуждение тех людей, которые не совсем в курсе темы. Во первых, на последней встрече представителей больничной кассы с сове-том больницы в отчете больничной кассы было указано, что тенденция невыполнения договорных объемов характерна больше или меньше и в других общих больницах. Во-вторых, Вы не сказали сколько лечебных счетов Больничная касса оставляла неоплаченными за 2014 и 2015 год (I полугодие) в Нарвской больнице, как за работу, которую мы выполнили выше плановой. И в третьих, Вы не говорили о стратегии последних лет больничной кассы — увеличить (часто искусственно) объемы амбулаторных услуг и уменьшить покупку стационарных услуг (это является одной из причин почему амбулаторные объемы бывают иногда слишком большими, а стационарные перевыполняются). Это тема, о которой говорили на разных уровнях, но не Вами и не в комментариях, касающихся деятельности Нарвской больницы. Я знаю и не отрицаю проблем с выполнением договоров некоторых специальностей, но утверждаю, что это не только специфическая проблема Нарвской больницы. Ее корни намного глубже. Тоже можно и сказать о нехватке врачей. Вы сказали, что причиной, почему молодые врачи не хотят идти работать в Нарвскую больницу, является способ управления больницей. В Нарвской больнице больше ста врачей и почти 90% из них являются штатными. По моим данным, у большинства общих больниц проблема с врачами является еще более острой. Возложить ответственность за такую обстановку только на руководство Нарвской больницы, одновременно с руководствами других больниц, это крайнее упрощенный и примитивный подход.

Я не стану тут пересчитывать все те проблемы, которые обсуждались в здравоохранении значительно больше, чем за последние десять лет, начиная с уменьшения приема на учебу врачей в свое время и заканчивая несостоятельностью нынешней системы финансирования. Накопление всех данных проблем является, в большей или меньшей степени, причиной сегодняшней ситуации. И Нарвская больница тут не какое-то отдельностоящее явление, а является частью системы здравоохранения Эстонии. Но, по понятным причинам, об этом Вы на Радио 4 не говорили. По моему мнению, одной самой серьезной и принципиальной проблемой в нашей медицине является отсутствие общего ответственного лица, которое готово принимать стратегические решения на уровне Министерства Социальных дел с обсуждением этих решений на широкой платформе. В последнем номере журнала „Meditsiiniuudised»(Новости медицины) президент Союза Эстонских Врачей др. Лемби Ауг пишет о движении Брауна в Эстонской медицине, и надеется что «… уже следующий год приведет с собой целенаправленное и разумное развитие здравоохранения под руководством и ответственностью министерства…».

Я тоже очень надеюсь на это. Надеюсь на диалог и на дискуссию. Я работала и управляла лечебной работой в Нарвской больнице более 10 лет и не такая наивная, чтобы утверждать, что проблем у нас нет. Но я надеюсь, что во время следующего визита в Нарвскую больницу Вы не будете держать свои мысли при себе, как при первом визите, а выскажете свое мнение нам, руководству больницы, прямо, без посредничества радиоэфира.»

КОММЕНТАРИИ

Газета «Нарва» попросила более подробно рассказать о сложившейся ситуации члена правления SA Narva Haigla Олева Силланда и заведующую по лечебной части Пилле Летюка.

— Сейчас понятно, что стратегия Больничной Кассы покупки услуг (географическая доступность) все равно реализуется- рассказывает Пилле Летюка. — Но нам важно, чтобы при реализации этой стратегии были учтены географические и социальные особенности каждого региона и чтобы сначала прошли обсуждения, с целью выработать пошаговую реализацию, которая устраивает все стороны. Нам нужно понять, как вести дальше кадровую политику и планировать развитие больницы, в том числе в области оснащения новой аппаратуры. Например, если у нас врач уйдет на пенсию и мы, заранее зная, что данную услугу у нас не планируют в дальнейшем покупать, сможем более рационально планировать и кадровую работу и приобрести необходимую аппаратуру. И в итоге данное направление эволюционно закроется. Конечно, пациентам, как запланировано в программе Haigekassa, необходимо будет ехать в центральные или в региональные больницы.

Причем, по программе географической доступности, многие операции, проводимые сейчас у нас (например, по урологии, ЛОР) будут проводится лишь в Тарту или Таллинне. Не секрет, что в Эстонии существует дефицит специалистов, и первыми страдают от их нехватки общие и центральные больницы. Многие воспользовались возможностями отсутствия границ в ЕС и уехали работать в Финляндию, Данию, Норвегию, где зарплата значительно выше. Поэтому существует практика, когда из Тарту или Таллина специально приезжают врачи в местные больницы и ведут прием. И Нарва – не исключение. Здесь принимают такие известные врачи, как нефролог Мерике Луман, уролог Мартни Киви, хирург Андре Трудников, ортопед Максим Луговской, терапевт Елена Костюк и другие. Они проводят операции, консультируют пациентов и коррегируют лечение. Известный кар-диолог профф. Яан Эха регулярно проводить практические семинары с обсуждением пациентов в клинике внутренних болезней. И этот список можно еще продолжить.

Нарвитяне имеют возможность, не затрачивая массу времени и сил на поездки в другие города Эстонии, проконсультироваться непосредственно в родном городе у известных врачей. Но это пока. Дело в том, что все должно быть акцентировано Больничной кассой. Ведь больничные услуги по факту договора покупает у Нарвской больницы именно Haigekassa. Причем, денег вперед никто не оплачивает.

— Мы должны сначала их заработать, оформить счет, — уточняет Олев Силланд.– Но гарантии того, что выставленный счет будет оплачен, у нас нет. Дело в том, что все опирается на заключенный в начале каждого года договор между нами и Больничной кассой, в котором указывается сумма и определенное количество случаев (обращений паиентов) по определенным направлениям (стационарно, амбулаторно и т.д.) В данном договоре также уже указана средняя стоимость каждого случая. При сложных случаях счета бывают заметно дороже запланированного больничной кассой, что повышает среднюю стоимость. В итоге деньги мы выбираем и часть счетов под оплату не попадают.

КАК ЖЕ РАСПРЕДЕЛЯЮТСЯ ДЕНЬГИ?

— Пару лет назад действительно деньги распределялись в зависимости от потребностей жителей к специалистам, — рассказывает Пилле Летюка. — Теперь же Больничная касса просто нам сообщает, что у них запланировано определенное количество на покупку услуг от медицинских учреждений, куда входит и Нарвская больница, в зависимости от программы географической доступности. А цифры они высчитывают сейчас исходя из средних показателей по Эстонии. Они берут количество определенных случаев (обращений пациентов) за год, делят их на 100 тысяч человек и резюмируют: «По Эстонии в среднем на 100 тысяч жителей стационарных терапевтических случаев было 350.»
А у нас в Нарве было 520. И Больничная касса уменьшает количество данных случаев. Нельзя сказать, что Больничная касса уменьшает нам случаи сразу на 48%, — уточняет Пилле.
– Но в этом году они нас уже поставили в известность, что уменьшили нам количество случаев на 10%, и в следующем году – еще на 10%. В итоге, за два года – сокращение предоставляемых услуг на 20%. Таким образом, нас подводят к среднему показателю по Эстонии. В этом году (2015) Нарвская больница уже получила по договору с Больничной кассой меньше на 10% стационарных услуг, сославшись на то, что количество стационарных случаев превышает среднее на душу населения по Эстонии.

СОКРАЩЕНИЕ

По программе географической доступности, за три года у Нарвской больницы покупка услуг уменьшится на 32 000 случаев. В эту цифру входят как стационарные так и амбулаторные пациенты. На сегодняшний день это более 12 000 стационарных и более 80 000 амбулаторных больных! В то же время для оказания услуг SA Narva Haigla имеет соответствующую материально-техническую базу и специалистов. Конечно, можно, не вдумываясь в суть проблемы, сказать (что и сделал министр здравоохранения и труда), что никто не запрещает Нарвской больнице продолжать работать и оказывать необходимые услуги жителям. Но если нет денег для оплаты работы специалиста, то за счет кого его можно сохранить?

Возможные потери (эмоциональные и материальные) для жителей трудно просчитать, администрация Нарвской больницы очень надеется, что такой сценарий все-таки не реализуется и Больничная касса не станет использовать столь жесткую схему.

Вопросы министру, ответы на которые интересуют как Нарвскую больницу, так и жителей города:

1. Почему больничная касса (БК) не хочет покупать услуги у SA Narva Haigla (из 18 видов услуг за 3 года БК планирует оставить 8 видов) хотя для этого есть материально-техническая база и специалисты? Востребованность в ныне имеющихся 18 видах услуг доказана годами наличием приемов.

2. При реализации принципа географической доступности 10 видов услуг у SA Narva Haigla Больничгая касса покупать не будет. Тем самым доступность в медицинских услугах в Нарве уменьшится. В то же время Вы говорите, что больным не придется ехать в Ida Viru Keskhaigla (из информации Вашего выступления по радио). Просим объяснить это противоречие

3. Считаем, что третий по величине город (60 000 жителей) Республики заслуживает индивидуального подхода. На возможность индивидуального подхода к больницам Вы указывали в своем выступлении на конференции Meditsiin 2016 (15.12.2015г.). Ваше мнение за прошедшее время не поменялось? Во всяком случае цитата в Meditsiiniuudised (nr.1 (301) 12.jaanuar 2016) нам вселяет надежду на этот счет, судя по цитате: „Minister jätkas, et paika tuleb panna miinimumstandardid konkreetsete haiglate kaupa, mitte haiglaliikide kaupa nagu seni» («Министр продолжил, что минимальные стандарты необходимо установливать по конкретным больницам, а не по видам больниц, как до сих пор»)

4. В своем выступлении на конференции Meditsiin 2016 Вы указывали на возможность более щадящего (более длительного по срокам) перехода на принцип географической доступности. В то же время SA Narva Haigla получила проект договора от Больничной кассы, где в сопроводительном письме переход осуществляется за три года, как это было изначально запланировано.

5. Как вы думаете, дополни-тельные расходы на транспорт не поспособствуют ли тому, что малообеспеченные слои населения и пенсионеры будут реже обращаться за необходимой медицинской помощью?

6. Ведь известно, что врачей не хватает во всех больницах и в центральных больницах в том числе. Если там уже и сейчас ко многим специалистам очереди превышают два-три месяца, то теперь, чтобы попасть на прием к некоторым специалистам, надо будет записываться за пол года вперед?

Надеемся, что Министр здоровья и труда Евгений Осиновский сможет подготовиться и ответить на наши вопросы, а мы, со своей стороны, ознакомим с ними наших читателей.

Ольга Чупова

Фото: Мартин Дремлюга, ERR